Shi-Ba【シーバ】2024年Vol.132
プレゼントつき読者アンケート&モデル犬募集
アンケートは本誌を見ながらご記入下さい。
愛犬名
フリガナ
性別
オス
メス
誕生日（〇〇〇〇年〇月〇日）
年（〇歳〇ヶ月）
郵便番号
郵便番号検索
ご住所
飼い主様のお名前
フリガナ
年齢
歳
ご職業
去勢・不妊手術
している
していない
同居動物（居ない場合は無しと記入）
入手先
ブリーダー
ペットショップ
その他
入手先その他
価格
円
愛犬の犬種
柴犬
北海道犬
四国犬
紀州犬
甲斐犬
秋田犬
その他
愛犬の犬種その他
毛色
赤
黒
胡麻
虎
白
その他
毛色その他
愛犬の体高・体重
cm
kg
愛犬の血統書名
血統書
(社)日本犬保存会
(社)ジャパンケネルクラブ
その他
血統書その他
シッポの形
巻尾
差尾
その他
シッポの形その他
名前の由来
希望プレゼント番号
面白かった企画（複数回答可）
つまらなかった企画（複数回答可）
A.本誌の取材にご協力していただける方にお伺いします。
愛犬の居場所は？
室内
庭
その他
愛犬の居場所その他
取材等へのご協力は？
電話可
FAX可
メール可
すべて可
不可
家族形態とご家族のそれぞれの年齢は？
取材&撮影が可能な曜日と時間帯は？
Shi-Baの取材を受けた経験がある方は、企画名と号数を教えて下さい。
車の有無は？
有
無
愛犬は車に乗れる?
はい
いいえ
愛犬は洋服を着ることができますか？
はい
いいえ
愛犬の散歩スタイルは？
首輪
ハーネス
どちらも使い分け
B.下記の「今回のお題」にまつわるエピソード、その他、愛犬に関しての自慢話、本誌に対するご意見ご要望など、ご自由にどうぞ！
①［漫画化募集テーマ］愛犬がハマっているマイブーム ②保護犬を迎えた方へ：出会ったきっかけや現在の愛犬の様子などを教えてください。 ③愛犬の好きな遊びについて詳しく教えてください。 ④愛犬自慢をご自由にどうぞ！
【愛犬の似顔絵イラスト】必ず自作（または家族作）の作品をご応募ください。 飼い主さん・ご家族以外が制作されたものは、募集対象外となります※必ずエピソードも合わせて教えてください。
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エピソードをご自由にお書き下さい。
電話番号
FAX
Eメール(携帯不可)
メール、FAXでの個別愛犬アンケートのご協力
不可
FAXで可
PCメールで可
モデル犬募集(愛犬にまつわるエピソードをご自由にお書き下さい)
モデル犬募集(写真)
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