PE-CHA Vol.23
プレゼントつき読者アンケート&モデル犬募集

アンケートは本誌を見ながらご記入下さい。

愛犬名
フリガナ
性別
誕生日（〇〇〇〇年〇月〇日）
年（〇歳〇ヶ月）
郵便番号
　郵便番号検索
ご住所
飼い主様のお名前
フリガナ
年齢
歳
ご職業
去勢・不妊手術
同居動物（居ない場合は無しと記入）
入手先
価格
円
愛犬の犬種
愛犬の犬種その他
毛色
愛犬の体高・体重
cm kg
愛犬の血統書名
血統書
名前の由来
希望プレゼント番号
面白かった企画（複数回答可）
つまらなかった企画（複数回答可）

A.本誌の取材にご協力していただける方にお伺いします。

愛犬の居場所は？
愛犬の居場所その他
取材等へのご協力は？
家族形態とご家族のそれぞれの年齢は？
取材&撮影が可能な曜日と時間帯は？
最寄駅は？(〇線〇駅から徒歩〇分など詳細にお願いします)
PE-CHAの取材を受けた経験がある方は、企画名と号数を教えて下さい。

B.下記の「今回のお題」にまつわるエピソード、その他、愛犬に関しての自慢話、本誌に対するご意見ご要望など、ご自由にどうぞ！

・災害に対しての犬用備えがあれば教えてください。 ・愛犬は飽きっぽいと思いますか？ その理由も教えてください。 ・愛犬と家族の感動エピソード、おもしろエピソードがあれば教えてください。（例／赤ちゃんが生まれたらすっかりＳＰになった、など）
【お写真大募集！】これが自慢の変顔で

対応形式：jpg、png、gif

写真の容量が大きい場合は、ファイル転送サービスをご利用いただきURLを記載してください。
エピソード
電話番号
FAX
Eメール(携帯不可)
メール、FAXでの個別愛犬アンケートのご協力